穿刺：在X線或B超的引導下，醫生會選擇一個合適的穿刺點，通常是在右腋中線第7-9肋間隙，進行局部麻醉后，使用穿刺針穿透皮膚、胸壁或腹壁，穿刺到肝實質內的膽管中。

膽汁抽取和細菌培養：穿刺成功后，醫生會固定針頭，抽出部分膽汁進行細菌培養，以便于后續的感染控制和治療。

造影劑注入：在確認穿刺針進入膽道后，醫生會注入造影劑進行膽管造影，通過X線監視下觀察造影劑在膽道中的流動情況，了解阻塞情況及是否有造影劑外溢等情況。

膽管顯影：使用稀釋的對比劑進行膽道造影，以避免影響后續導絲和導管的操作。膽管顯影特征為緩慢流動的樹枝狀影像，這有助于確定膽管的位置和狀態。

引流管放置：在造影確認膽道位置后，可能會通過穿刺針送入配套的短導絲或其他規格匹配的導絲，沿導絲送入配套的導入鞘或造影導管，進行膽汁引流。

支架植入：在某些情況下，可能需要留置T管或植入膽管支架，以進行膽汁引流，緩解膽道梗阻，改善黃疸癥狀。

臨床意義：經皮肝穿刺膽管造影術（PTCD）不僅可以用于診斷，還可用于治療，如減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術，增加手術安全性，減少并發癥，降低死亡率。

操作簡便且成功率高：PTC通常在X線電視或B超監視下進行，利用特制的穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道，使肝內外膽管迅速顯影。這種方法操作簡便，成功率較高，尤其適用于有膽管擴張的患者。

適應癥廣泛：PTC主要用于診斷膽道系統疾病，如梗阻性黃疸、肝內膽管結石和膽管狹窄等。此外，它還可以用于術前準備、急性膽道感染治療、膽道重建等。

并發癥較少：盡管PTC是一種有創性檢查，但其并發癥相對較少，包括膽汁漏、出血和膽道感染等。術前應進行凝血功能檢查，并注射維生素K以預防出血。

設備和方法改進：為了提高PTC技術的準確性和安全性，一些改進措施被提出。例如，在沒有電視監控或B超引導的醫院中實施PTC時，可以使用5～6號腎囊封閉針，并在X線熒光屏下進行操作。此外，穿刺點的選擇和針頭的定位也經過優化，以減少誤操作的風險。

影像學優勢：PTC能夠清晰顯示肝內外膽管的情況，包括病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病的診斷和鑒別診斷。通過注入造影劑，可以充分顯示結石與病變膽管的整體關系。

禁忌癥明確：PTC有一些禁忌癥，包括嚴重凝血機制障礙、急性化膿性梗阻性膽管炎、肝腎功能衰竭以及大量腹水等。

術前準備和術后護理：在進行PTC前，需進行一系列準備工作，如清潔灌腸、給鎮靜劑、碘過敏試驗、凝血酶原測定等。術后需密切監測患者的血壓、脈搏變化和腹痛情況，并注意防止導管脫落和阻塞。

梗阻性黃疸的診斷：主要用于梗阻性黃疸病人，以了解膽道梗阻部位、范圍和原因。

膽道梗阻的定位和性質判斷：用于鑒別肝內膽汁淤積或肝外膽管阻塞性黃疸，明確膽管梗阻的部位、性質和范圍。

膽管癌和壺腹周圍癌的診斷：疑為膽管癌、壺腹周圍癌情況者，需進行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻塞情況。

膽管損傷和膽管狹窄的診斷：適用于膽管損傷、膽管狹窄者。

經內鏡逆行膽胰管造影失敗者的診斷：適用于經內鏡逆行膽胰管造影失敗者。

膽道引流：在PTC的基礎上，將膽汁引流到體外，用于膽道梗阻的減壓和治療。

膽道疾病的治療：通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。

術前準備：用于深度黃疸病人的術前準備，包括良性和惡性疾病。

急性膽道感染的治療：如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇期手術。

良性膽道狹窄的治療：適用于經多次膽道修補、膽道重建及膽腸吻合口狹窄等情況。

膽管造影：通過將造影劑注入膽管，通過X射線或其他影像學方法觀察膽管的形態和功能。

原因不明的阻塞性黃疸：需要鑒別肝內膽汁淤滯或肝外膽管阻塞性黃疸的患者。

多次膽道手術后的膽管梗阻：有膽管梗阻、肝內膽管狹窄或擴張、原發性肝內膽管結石伴有黃疸者。

膽管癌和壺腹周圍癌的鑒別診斷：疑為膽管癌、壺腹周圍癌情況者，需進行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻塞情況者。

膽管損傷和膽管狹窄：適用于膽管損傷、膽管狹窄者。

經內鏡逆行膽胰管造影失敗者：適用于經內鏡逆行膽胰管造影失敗者。

晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻：行姑息性膽道引流。

深度黃疸病人的術前準備：包括良性和惡性疾病。

急性膽道感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇期手術。

良性膽道狹窄：經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。

通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。

懷疑膽管結石、膽道畸形、膽道腫瘤的阻塞性黃疸患者。

膽道術后仍存在膽道狹窄的探查。

適應癥與禁忌癥：

適應癥：PTC適用于原因不明的阻塞性黃疸、多次膽道手術后有膽管梗阻、肝內膽管狹窄或擴張、原發性肝內膽管結石伴有黃疸、膽管損傷、膽管狹窄以及內鏡逆行膽胰管造影失敗等情況。

禁忌癥：對碘過敏、出血傾向、穿刺部位感染、近期膽道感染病史、全身衰竭、腹水、重度黃疸（除立即行膽管引流外）、肝內廣泛轉移性腫瘤、包囊蟲病、不合作者以及先天性膽道閉鎖。

術前準備：

檢查凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間，并使用抗生素和甲硝唑。

進行腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管，以免穿刺時誤傷。

禁食并給予鎮靜劑，但禁用嗎啡，以免引起括約肌痙攣。

穿刺針的選擇：

常用的穿刺針包括5.5或6號細長針，或長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強的鋼針芯。

另外，也有使用22G Chiba針在超聲引導下進行穿刺擴張的膽管。

穿刺點的選擇：

穿刺點一般選擇在右腋中線8～9肋或9～10肋間隙，有條件時最好在X線監視下直接觀察肝臟的變異，調整穿刺點的高低、方向及進針深度。

右側腋中線法、右側鎖骨中線法、劍突下法等都是常見的穿刺點選擇方法。

穿刺方法：

穿刺方法需在局麻或手術臺上進行，確保針尖位于肝左、肝右膽管匯合處上方，避開肝外膽管與膽囊。

在透視監視下，邊緩慢退針邊緩慢注入少量對比劑，一旦顯示器上顯示對比劑進入膽管內即固定穿刺針。

造影攝像：

注入造影劑顯示膽管樹，拔針前盡量抽吸膽汁和造影劑。

對梗阻性黃疸的病人，確定已刺入膽管后，應待膽汁流出30～40ml之后再注入造影劑，注入的量以肝膽系顯示清楚滿意為止。

注意事項：

避免注入造影劑時造成膽道高壓，因可造成造影劑和膽汁沿針頭周圍漏入腹腔，造成局部膽汁性腹膜炎。

術后需觀察腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征，記錄膽汁引流量及顏色、性質，妥善固定引流管，防止脫出和折斷。