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翻開兩年多以前略略泛黃的報紙，赫赫醒目的《三年醫改各項任務如期全面完成》仍映入眼簾，近日再次讀起，引來多少唏噓，多少感嘆。

2014年只剩下幾天，這也意味著第五年的醫改即將告一段落了。回首這五年，當初我們描繪的醫改藍圖有多少已經實現？也許還沒有人一五一十地去盤點，也許帶來更多的也許。

近日，《人民日報》率先將中國社會科學院的《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告（2014—2015）》向社會發布。該《報告》指出：“四年來，個人的衛生支出金額大幅上漲，政府對醫療衛生的巨大投入并沒有減輕個人的直接負擔，這就是老百姓對政府大量投入沒感覺的原因。”當讀到這幾行字時，心里總有一些說不出的難受！難受之處是我們多年的嘗試和試點并沒有實現醫改的偉大理想，不但沒有解決民眾“看病難、看病貴”的難題，反而使得難題更難解決了。

2010年，我大膽地警告：“醫改的目的不是減少費用”，切記開出“空頭支票”！當時我認為，期望醫改會使費用下降，這不是科學的態度，而是一種很天真的想法，醫療費用增加是必然的！醫改主要是要使我們有限的資金得到合理的使用、公平的使用，進而解決一般性的問題，并且通過建立一個醫療保障網，減輕民眾看病的負擔。民眾一旦有了保障，哪怕是微不足道，也會有一種需求的釋放。比如，原來不敢上醫院看病，現在去看了，這就是需求的釋放。再說，GDP的增長、CPI的上漲、人的壽命延長以及在預防工作沒有很好地落實的情況下，疾病譜的變化再加上老齡化，醫療費用要下降幾乎是不可能的！此外，隨著醫學的發展，新技術、新藥品的出現，醫院管理的加強，信息網絡的建設，醫療安全的投入等等，都會造成成本費用的增加。當時我還預測，這種增長的勢頭會在一兩年后進入一個相對居高的平臺期。2011年，一語成讖，“期望費用下降已成夢想”……

我不是預言家，一個相對的“平臺期”并沒有出現。醫改沒有遏制住醫療費用增長的勢頭，反而使得醫療費用以兩位數的速度增長，超過正常的增長預值。這種異常就需要我們深刻反思了：究竟是為什么？

政府責任模糊，導致責任主次不分

2005年，我寫了題為《我國醫療體制改革中政府的責任及職能定位》的論文，就是提出“政府為什么要辦醫院”和“政府如何干預”的問題。我在文中指出，政府如果責任不到位，醫改可能會一敗涂地。改革的每一個環節，政府的作用都應該是積極的，不應該是放任自流的。

然而，新醫改五年來，政府沒有著力去解決公立醫院的補償問題，只是口頭上要求院長們去實現公立醫院的公益性，致使公立醫院基本上處于一種“放任自流”的狀態：所有的公立醫院借助醫改的“東風”，單體都在擴張了。反而是哪個醫院不擴張，哪個院長就臉上無光。不僅如此，在很大程度上，公立醫院擴張也成了政府的政績工程，否則就是醫改工作沒有做好。所以，早在2010年，我就提出了“何以控制公立醫院盲目擴張”的問題。

這都不是事后諸葛亮，我們不是沒有看到，而是看著公立醫院如此的擴張，卻只能是苦笑！因為，我們的政府并沒有多大的能耐去辦醫院！五年來，我們醫改的一個共同基調就是——試，除了試還是試！最大的理由就是“醫改是一個世界難題”，我們要繼續“摸著石頭過河”，“建立一個具有中國特色的醫療衛生制度”。說到底，這是因為我們的理論體系還沒有建立起來，底氣不足。因此，醫院也只能夠從市場中瓜分、爭奪地盤，通過“創造”服務從醫保兌現發展資金，甚至“套現”。

近兩年來，盡管我們重拾“雙向轉診”、“醫聯體”的概念，試圖通過大醫院的幫扶去實現區域醫療的均等化；也通過鼓勵社會辦醫，試圖讓社會資本也一起參與基本醫療的提供，但事實上都不盡人意。

非公醫療辦不起來是因為公立醫院太強大

就拿鼓勵境外資本辦醫來說，我們國家也許是全世界允許外資辦醫尺度最大的國家之一，甚至是之首。可是，為什么美國這么市場化的國家都不會允許境外資本到美國辦醫？這是值得我們思考的。我不是反對境外資本到大陸辦醫，而是實際上這么多年來，境外辦醫者甚少。廣東是放開港資、澳資、臺資和外資最早的省份，也得CEPA先行先試之先機，但是無論如何宣傳，境外資本辦醫都沒有收到很好的效果。我認為，這絕對不是政策上“一視同仁”的問題，也不是政策瓶頸的問題，最根本的是資本屬性和營利方式的問題——衛生經濟學的問題。如果境外資本來華辦醫辦的是“公立醫院”似的“非營利醫院”，那么，面對醫保病人，境外資本在理論上就違背了資本的屬性，也與非營利性醫院的屬性相悖。實際上，我們從現在公立醫院的運行模式就可以邏輯反證：我們的公立醫院是營利性醫院。再問，境外資本來大陸辦醫圖個啥？因此，我認為，醫改的根本所在不是誰辦醫，而是如何確定好政府與市場的邊界。

“公立醫院引入民間資本是國際笑話”，我認為確實也沒有先例，有很多地方卻要突破。我們現在提出醫療領域也可以推行PPP模式（Public Private Partnership），也就是公共私人合作伙伴關系模式。可是，很多人并沒有真正理解PPP模式的基本含義。簡單地說，PPP模式是政府與私人機構在公共領域的項目合作，是基于非營利性基礎上的利益共享。這種合作不是公立醫院院長的行為，而是政府的一種特許。國際上涉及的可以公私合營的公營部門很多，但是涉及醫療領域的也許只有英國做得比較好，比較規范。英國不允許PPP合作的私方涉足核心業務——醫療和護理，主要還是后勤項目發包捆綁。聯合國、世衛組織也有一些援助非洲國家的PPP項目，但也是通過招標發包。國際上為什么沒有我們所認為的那種全面的PPP模式的醫院呢？因為他們注意到醫療服務產品與其他公營部門所提供的不一樣，更多考慮的是醫療的倫理問題。

既然如此，為什么中國依然提出在醫療領域可以推行PPP模式呢？對此，我們不由得提出兩個疑問：一是社會資本為什么會青睞公立醫院，并與其合作？二是政府為什么要鼓勵私人資本參與公立醫院的醫療服務經營？其實答案并不復雜。對于前者，公立醫院具有悠久的文化品牌沉積，專業結構合理，醫生團隊整齊，營利能力強，平臺起點高，更重要的是公立醫院在政府的金漆招牌下，發展之路更為順暢。而對于后者，從經營的角度來看，政府本不應該將優質資源“拱手讓出”，與社會資本分利，除非是“劣質資產”。可如果是“劣質資產”，社會資本又怎么會“傻乎乎”進入呢？

社會辦醫是醫改的一項重要任務，目的是提供多層次服務，但絕對不應該是“醫改的關鍵所在”。醫改的關鍵所在應該是解決民眾的“看病難與看病貴”，而這項工作的關鍵在于政府的責任如何去落實。假如公立醫院不能為民眾提供公平、可及、有效的基本醫療服務，那么就說明政府忘記了辦醫院的初衷，甚至是失責，這時“公立醫院”就應當退出，或者改弦更張。如果僅僅希望通過社會辦醫或者通過在營利性的公立醫院里面建立“平價醫院”來為民眾提供基本醫療和公共產品，這本身就是一種懶政的做法。事實上，幾乎沒有人認可我們的“公立醫院”就是政府辦的公立醫院。

政府責任不到位，醫聯體只能是公立醫院的異構體

新醫改五年來，我們頂層出臺了不少的政策文件促進分級醫療和雙向轉診，試圖通過對口幫扶、托管和醫聯體等形式，以及培養全科醫生、建立全科醫生制度來將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。然而，實際情況怎么樣呢？我們托管了多少家醫院，組建了多少醫聯體，培養了多少全科醫生，又有多少民眾愿意去基層就醫呢？

習總書記最近考察了浙江省鎮江市的基層醫療機構，發出了一段感嘆，語言簡單，寓意非常。他說：“人民群眾對醫療服務均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫院，始終處于‘戰時狀態’，人滿為患，要切實解決好這個問題。”我們也注意到：北京急診量近10年增加了4～5倍。可是北京真的有這么多人需要急診嗎？專家認為，7成患者非要急診。再看看我國2011年衛生費用的流向，其中城市醫院占40%，縣醫院占13%，衛生院占6%，社區衛生服務中心占3%。可見，醫療衛生資源利用和患者就醫向高級醫療機構集中的狀況尚未得到根本改變。或許廣東12年來醫療費用的變化可以回答習總書記提出的問題：

這些數字都表明大醫院發展迅速，衛生院萎縮不斷進行中……當我們在讀一份地方報告的時候，我們不僅要自己與自己比，更要了解整個地區的構成比。

誰都知道為什么會造成這種倒三角現象：患者凡病都急；科室核算來者不拒；醫院以患者為中心；政府分級醫療不力；醫保監管不力，引導不暢。有的醫院把急診室當成病房甚至小醫院來獨立核算，致使急診病人難以及時分流，病房也住著不該住院的病人，等等。但，這些問題由誰去解決呢？

醫改政策沒有真正體現對生命的尊重，沒有真正體現醫生的尊嚴

政府要切實履行職責，必須對目前公立醫院的各種行為負責；必須為民眾的基本醫療擔當；必須認真完善基本醫療保險制度；必須使公立醫院醫務人員的尊嚴回歸。只有這樣，醫院和醫生才能體現政府辦醫的意志。

我們主張“薄利”，但不主張“多銷”。簡單地說，“薄利”是“公益性”，“多銷”是對生命的不尊重！因為醫療服務產品不是日用商品，需求的剛性很強。我們不能因為便宜，就把不該做的檢查也多做了；不能因為讓利，就把不該做的治療也做了。我們既不可以讓醫院通過藥品的銷售來維持醫院的發展，更不能以此來體現醫生的價值。我們要研究：為什么大醫院醫生平均看一個病人三分鐘？為什么同是醫生，大醫院的醫生與小醫院的醫生收入相差這么大？這究竟是醫生的水平問題還是醫院的設備問題？不管答案如何，有一個是明確的，那就是：醫生的行為可以是公益性的，但這種公益性不是無緣無故體現的，不管醫護人員是在哪里提供服務，他的薪酬水平應該符合經濟規律，也就是體現醫護人員的勞動技術價值，不與所在醫療機構的性質和級別掛鉤。同時，政府還必須嚴格監管醫院的經營行為。

醫改五年，不管試點是否結束，也不管有沒有成功的模板，我必須堅持的就是政府的責任是否履行好，政府的職能是否定位準確。公立醫院要發展，社會辦醫要堅持，政府與市場的邊界要清晰。概而言之：當公立醫院公益性回歸之時，就是民營醫院春暖花開之日。不過，還得提醒一下：醫院是為醫生提供服務的地方，醫生是為病人服務的主體；醫院不管姓公姓私，有沒有公益性，關鍵還在于政府。